辽宁官员谈医院骗保:运动式监管难持续

【财新网】(记者 刘登辉)“那两家医院之前已经处罚了15次,15次之后还是这样,” 辽宁省人社厅医保处副处长付海龙提到一起医院骗保案时,指出当前的处罚力度太弱,在技术条件和人力都有限的情况下,可通过加强社会治理的方式应对多由医院主导的医保欺诈。
这起骗保案不久前被央视《焦点访谈》栏目曝光:几十名老人没做任何检查却被医院诊断出各种疾病,在医院办理了4天住院手续,但病房里既无治疗又没人查房。最后病人不花钱还能每个人分得300块,大笔费用交医保报销。
11月28日,在一次卫生经济学主题的会议上,付海龙提到,对于骗保行为,由于基层医保监管队伍严重不足,导致各地压力大且难以监管。
医院骗保多发,被指监管不易
“沈阳市监管人员10个人管100万医院住院人次,这个工作量不小”,付海龙说。
国家医保局牵头查处的“沈阳骗保案”牵涉面颇大。截止11月19日18时,专案组已依法传唤242人,审查后刑拘37人等。事后,国家医保局决定开启地方自查,并将2018年9月份开启的打击欺诈骗保专项行动延至2019年1月。(参见“医保局开张第二弹:打击欺诈骗保,瞄准定点医疗机构”)
根据付海龙对沈阳骗保案件中利益相关人的动机分析,参保人员往往只获得蝇头小利,医保的主要损失归于医院管理者、医生、护士为实施的虚假医疗行为。而对于负有监管责任的医保经办机构而言,其手段有限。
当前基层医保监管存在诸多难度。此前,国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在接受媒体采访时表示,当前欺诈骗保行为通常隐蔽性比较强,全链条都涉嫌造假,智能监控很难发现。此外,骗保额度小且分散,医疗机构内部管理又不规范,很难达到处罚标准。
付海龙举例称,如监管需要公安部门协查共管,但由于医保协议管理内容复杂,公安部门对很多问题难以定性,惩处力度不足,威慑不强。“我们某个市今年4月份就把民营医院违规查实,移交半年的线索现在还没处理完。”
信息化建设方面,付海龙指出,医保监管仰赖的智能监控系统推进落后。他表示,很多地区信息化建设20年中财政基本就没投过钱,都是靠其他方式加强信息化建设。“总体来说信息化手段还是不足,特别是对蚂蚁搬家这种处罚发现有难度。如果能在医院安装人脸识别系统,对医保监管会很有效。”
沈阳骗保案后,辽宁省在全省范围内开启为期一个半月的打击医保欺诈骗保专项行动,但由于基层监管力量薄弱,运动式执法缺乏可持续性。“现在我们下去专项治理,晚上9点我们那些领导在医院蹲着查病人,不可能天天晚上在那蹲着。”
他建议,应该用社会治理思路解决欺诈骗保问题,建立机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的综合监管体系。如医保经办机构在专业技术人员配备等方面受条件所限,可以购买第三方如保险公司提供专业监管服务,吸纳医院医保经办力量参与医保监管过程,提升医保监管精细化专业化水平。
医保协议管理方面,付海龙认为,医保与医院按照市场经济供需双方的协议进行管理存在短板,小额骗保资金很难停止协议资格,因此需要建立参保人员和定点医疗机构信用管理体系和违规处理办法。“单靠专项治理这种运动式的手段只能治标难以治本,必须从制度化长效化的角度加强设计。”
辽宁医保骗保问题多发。据付海龙介绍,2018年上半年,辽宁省人社厅已制定《全省基本医疗保险医疗服务专项治理实施方案》,对2387个定点医疗机构开展检查,并在3个地市开展专项督查,发现惩处部分违规机构,并追回部分医保基金。在10月份的全省经办机构调度会议上,明确重点目标是高费用人群、异地就医人群、非公立医院。
医保基金挑战严峻
据付海龙介绍,截至2017年底,辽宁省常住人口为4368.9万人,全省参保人数4072.2万人,参保率95%以上,基本实现人人享有医疗保障制度。付海龙称,辽宁省历史色彩浓厚,国有企业众多,又有阜新等城市面临资源枯竭情况,实现人人医保并不轻松。
“国有困难企业退休职工150万纳入医保范围,40多万失业人员纳入医保,包括这次去产能纳入的等等,都是真金白银,都是辽宁企业参保职工承担了历史的改革任务,财政等部门也给了很多支持”,付海龙说。
具体到缴费水平上,辽宁城镇职工医保缴费已处于高位。据付海龙介绍,2017年辽宁城镇职工医保基金收入全国第八,城镇职工实际住院(全口径费用)个人负担27%,保障水平位居全国中上水平。“一个经济发展增速缓慢的省份,职工医保筹资排在全国第八位,而我们人口只有4000多万人,城镇化率和单位参保缴费率在全国来说还是比较高的。”
另一方面,虽然基本医保覆盖率高,但省内不同群体保障水平差别较大。付海龙称,辽宁省目前尚未实现城乡居民医保整合,已然落后于其他省份步伐。根据国家医保局2019年在全国范围内实现统一城乡居民医保安排,辽宁省面临挑战颇大。“我们城镇居民保险待遇在全国排名第六,让1700多万农村居民享受城镇居民待遇,如果农村居民待遇也排在全国第六位,人均220块的筹资是难以实现的”。
付海龙指出,当前医保已经成为医疗服务最大购买方,特别是沈阳,基本上部属医院80%收入来自于医保基金。“在一个经济、社会处于转型时期的东北特别是辽宁来说,人均筹资2000多块,从去年到现在人均筹资增速已经接近于0的时候,如何防范风险,如何实现可持续,如何保证公平和效率,需要我们思考。”
他表示,未来辽宁医保面临老龄化加剧、统一城乡居民医疗保险制度、经办服务质量及医保智能监控、支付方式改革基金预决算和精算、个人账户改革难题、社会保险与商业保险关系、成熟定型法制化及依法保障服和务等多项挑战。
“辽宁医保人面临的困难可能是一些东部省份10年之后需要考虑的,10年前我们面对解决国有企业问题的时候,也都是东部很多省份没有遇到过的,现在辽宁和20年前日本老龄化水平接近,很多数据提醒我们医保面临很大挑战。”付海龙说。
当前,辽宁已陆续推进DRG付费,优化支付方式,进一步防范基金运行风险。如沈阳应用社会治理推进DRG付费,与第三方机构共建协商平台,在全市所有医院开展DRG管理。
此外,付海龙指出,目前辽宁全省40%多的医保基金挂在个人账户,在增长有限的情况下应该优化结构。“对辽宁来说,实现基金可持续发展,我认为第一个改革策略就是个人账户改革,如果能破解个人账户,我们就能实现医保可持续,后延10年。”付海龙说。

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